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Betroffene

Anrede

Bitte verwenden Sie Ihre geschäftliche Email-Adresse (@ifrc.org)

Patien Informationen:

Anrede

Geburtsdatum (DD/MM/JJJJ)

Rechnungsinformationen

Betreffen die Rechnung (en) einen Krankenhausaufenthalt?

Aufnahmedatum

Entlassungsdatum

Handelt es sich bei dieser Behandlung um einen Unfall?

Im Falle eines Unfalles nehmen Sie für die vollständige Unfallmeldung bitte Kontakt auf mit Frau Francine Golay oder Ihrer Personalabteilung

Art der medizinischen Kosten

Wenn Ihr Antragsformular Rechnungen aus verschiedenen Jahren enthält, wird es abgelehnt!
Reichen Sie die Rechnungen nicht in der Zeile "Art der medizinischen Kosten" ein. Die Rechnungen, die älter als ein Jahr sind (Rechnungsdatum), werden nicht erstattet.

Bitte fügen Sie Kopien von Rechnungen und medizinischen Verschreibungen im Zusammenhang mit diesen Angaben bei (nur gescannte PDF-Datei). Die Originalunterlagen müssen 1 Jahr im Falle der Kontrolle der Versicherung aufbewahrt werden.

Anzahl Rechnungen

Rechnung 1

Art der medizinischen Kosten

Art der medizinischen Behandlung

Rechnung 2

Nature of medical cost

Art der medizinischen Behandlung

Rechnung 3

Nature of medical cost

Art der medizinischen Behandlung

Rechnung 4

Nature of medical cost

Art der medizinischen Behandlung

Rechnung 5

Nature of medical cost

Art der medizinischen Behandlung

Rechnung 6

Nature of medical cost

Art der medizinischen Behandlung

Rechnung 7

Nature of medical cost

Art der medizinischen Behandlung

Rechnung 8

Nature of medical cost

Art der medizinischen Behandlung

Rechnung 9

Nature of medical cost

Art der medizinischen Behandlung

Rechnung 10

Nature of medical cost

Art der medizinischen Behandlung

Rechnung 11

Nature of medical cost

Art der medizinischen Behandlung

Rechnung 12

Nature of medical cost

Art der medizinischen Behandlung

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Der Unterzeichnete ermächtigt die Versicherungsgesellschaft AXA Versicherungen AG, die für die Schadenabwicklung notwendigen Informationen einzuholen und zu verwenden. Dabei darf sie sich gegebenenfalls an Dritte wenden. Der Unterzeichnete befreit ausdrücklich den behandelnden Arzt, Psychotherapeuten, Physiotherapeuten bzw. Chiropraktiker von seiner Schweigepflicht gegenüber der Versicherungsgesellschaft AXA Versicherungen AG bei Fragen im Zusammenhang mit dem Versicherungsfall. In gleichem Masse ist die Versicherungsgesellschaft AXA Versicherungen AG berechtigt, alle notwendigen Informationen von zuständigen Behörden einzuholen und offizielle und medizinische Unterlagen einzusehen, sofern sich diese auf den gemeldeten Schadenfall beziehen. Die Versicherungsgesellschaft AXA Versicherungen AG verpflichtet sich, die gesammelten Informationen vertraulich zu behandeln.

Ich bestätige, dass die gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen. Andernfalls setze ich mich möglichen Sanktionen meines Arbeitgebers und/oder meiner Versicherung aus.

Ich bin mit den <a href='https://www.axa.ch/de/informationen/datenschutz-formulare.html' target='_blank'>Datenschutzbestimmungen</a> einverstanden.

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