FICR

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Employé (Genève)
Délégué
Retraité
Moi-même
Concubin ou Partenaire
Enfant
Monsieur
Madame
Nous vous remercions d'utiliser uniquement votre adresse email professionnelle (@ifrc.org)

Informations sur le patient:

Monsieur
Madame

Informations sur les frais

Oui
Non
Oui
Non
En cas d'accident, merci de prendre contact avec Madame Francine Golay ou votre département HR pour l'annonce du sinistre

Nature des frais médicaux

Si votre demande de remboursement contient des années différentes elle sera refusée!
Ne pas additionner plusieurs factures sur une seule ligne. L'onglet "Nature des frais médicaux" doit être précis. Les factures datant de plus d'une année (date d'émission) ne seront pas remboursées

Veuillez joindre à votre envoi les copies des factures et des ordonnances médicales relatives à cette demande (Format PDF uniquement).

Facture 1

Facture 2

Facture 3

Facture 4

Facture 5

Facture 6

Facture 7

Facture 8

Facture 9

Facture 10

Facture 11

Facture 12

Documents / pièces jointes

Nous y sommes presque!

Le soussigné autorise la société d'assurances AXA Assurances SA à se procurer et à utiliser les données nécessaires au traitement du sinistre, en s'adressant éventuellement pour ce faire à des personnes tierces. Le soussigné délie expressément le médecin, le psychothérapeute, le physiothérapeute, le chiropracteur traitant de son obligation de garder le secret envers la société d'assurances AXA Assurances SA pour toute question relevant de l'événement assuré. De la même manière, la société d'assurances AXA Assurances SA est habilitée à se procurer tout renseignement utile auprès des autorités compétentes et à consulter les dossiers officiels et médicaux, dans la mesure où ils concernent le sinistre déclaré. La société d'assurances AXA Assurances SA s'engage à traiter de façon confidentielle les informations recueillies.
Je certifie que le contenu de ma déclaration est véridique. En cas de fraude, je m'expose à d'éventuelles sanctions de mon employeur et/ou de l'assurance
J’accepte les dispositions relatives à la protection des données.
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